Если при заполнении этого заявления Вам потребуется помощь, позвоните Вашему назначенному агенту или пошлите сообщение на info@scti.co.nz
Медицинские вопросы
Заполняется страхователем или родителем/опекуном (если заявитель моложе 18-ти лет):
Предсуществующие состояния [здоровья] не покрываются автоматически Договором страхования для иностранных студентов (International Student policy). Если у Вас есть предсуществующие состояния, которые Вы хотели бы включить в страховое покрытие, заявите о них сейчас.
Предсуществующее(ие) состояние(ия), которое(ые) Вы не желаете включить в страховое покрытие, или о которых Вы нам не сообщите, останутся исключенными из Вашего Договора страхования.
Что такое предсуществующее состояние?
Для целей Договора страхования иностранного студента «предсуществующее состояние» это: применительно к каждому лицу, указанному в Вашем страховом полисе, любые заболевания или клинические состояния (включая врожденные заболевания, аномалии или пороки, за исключением врожденной слепоты или глухоты), симптомы или обстоятельства, о которых Вы осведомлены или о которых должно быть осведомлено здравомыслящее лицо в Вашей ситуации:
- (а) по поводу которых было обращение за медицинской помощью, предоставлена или рекомендована консультация, уход, лечение, лекарство или медицинская помощь; или
- (б) в отношении которых Вы ожидаете результаты анализов или дальнейшее обследование, лечение или консультацию специалиста; или
- (в) которые были д иагностированы как заболевание, или как являющиеся признаком заболевания; или
- (г) которые носят такой характер, что требуют или могут потенциально требовать медицинской помощи; или
- (д) которые носят такой характер, что могут побудить благоразумного, здравомыслящего человека обратиться за медицинской помощью;
ранее даты начала Вашей страховки и вне зависимости от того, был или не был поставлен медицинский диагноз.
❑ Я ознакомился(ась) и понял(а) вышеизложенный раздел «Что такое предсуществующее состояние?»
Пожалуйста, внимательно выберите один из нижеприведенных вариантов:
❑ У меня нет никаких предсуществующих состояний
(Выберите этот вариант, если у Вас нет никаких предсуществующих состояний)  ❑ Я хочу просить страховое покрытие для моего (моих) предсуществующего(их) состояния(ий)
(Выберите этот вариант, если у Вас есть какое(ие)-либо предсуществующее(ие) состояние(ия).
Свяжитесь с нами по телефону 0800 784 691 (на территории Новой Зеландии) или +64 9 925 6296 (за пределами Новой Зеландии) для получения медицинского заключения, и мы сообщим Вам, можем ли мы предложить страховое покрытие для Вашего(их) предсуществующего(их) состояния(ий). Если мы можем предложить страховое покрытие для Вашего(их) предсуществующего(их) состояния(ий), мы предоставим Вам номер(а) заключения(ий), которые Вам необходимо указать ниже. Если Вы не укажете номер заключения в Вашем заявлении или мы письменно не подтвердим страховое покрытие, Ваше(и) предсуществующее(ие) состояние(я) не будет(ут) покрываться данным Договором страхования.
❑ У меня есть предсуществующее(ие) состояние(я), но я не желаю обращаться за их страховым покрытием
(Выберите этот вариант, если Вы НЕ хотите обращаться за страховым покрытием Вашего(их) предсуществующего(их) состояния(ий) и соглашаетесь, что они не покрываются данным Договором страхования).
Номер медицинского заключения (если применимо)
Номер заключения
Лицо для связи в экстренных случаях/Опекун
Имя, фамилия Телефон:
Заявление
Вы (заявитель или родитель/опекун заявителя моложе 18-ти лет) заявляете и гарантируете Southern Cross Benefits Limited (SCTI) что:
- Вы имеете право покупать Договор страхования в соответствии с условиями Договора.
- Вам исполнилось 18 лет или больше (или в качестве родителя или опекуна заявителя Вы соглашаетесь с условиями этого заявления от имени заявителя), и Вы уполномочены каждым лицом, указанным в качестве застрахованного лица:
- (а) завершить процесс подачи заявления на Договор страхования от их имени;
- (б) вносить изменения или растрогать Договор от их имени;
- (в) подавать требование о выплате страхового возмещения от их имени, предоставляя те сведения, которые могут быть затребованы SCTI; и
- (г) выполнять любое требование SCTI о предоставлении информации от их имени и гарантировать, что данная информация является достоверной и точной.
- Вы уполномочены держателем кредитной карты использовать кредитную карту в качестве средства оплаты Договора страхования.
- Ваш Договор страхования включает текст Договора (Вы подтверждаете, что копия его была Вам предоставлена на www.internationalstudent.co.nz перед подписанием этого заявления) и страховой полис. Вы обязаны самостоятельно прочитать и знать текст Договора. Вы подтверждаете, что Ваш Договор содержит условия, ограничения и исключения.
- Вся предоставленная Вами информация является полной, достоверной и точной, и Вы осознаете, что, если информация не является полной, достоверной и точной, то SCTI может расторгнуть Ваш Договор и отказать Вам в выплате страхового(ых) возмещения(ий).
- Вы и другие застрахованные лица не пут ешествуют с намерением получить медицинское лечение, и никому из страхуемых лиц зарегистрированный практикующий врач не заявлял, что они не в состоянии путешествовать.
- Вы и все другие лица, страхуемые по данному Договору, будут путешествовать вместе.
- Вы будете извещать SCTI обо всех изменениях контактных сведений и самостоятельно возобновлять страховку во избежание перерывов в страховом покрытии.
- Вы понимаете, что в случае выбора Вами плана Student Essentials, у Вас не будет страхового покрытия по Разделу 7 (Багаж и личные вещи).
- Вы понимаете, что информация, собираемая и хранимая компанией SCTI (и ее представителями) о Вас и любых других лицах, на которых распространяется страховое покрытие по условиям Договора страхования, будет использована в соответствии с нашим Положением о конфиденциальности. Вы можете ознакомиться с нашим Положением о конфиденциальности на сайте www.scti.co.nz.
- Вы понимаете, что раздел 67C Закона о страховании жизни от 1908 г. запрещает выплату по Договору страхования жизни в связи со смертью несовершеннолетнего моложе 16-ти лет кому-либо, кроме родителей или опекунов несовершеннолетнего, или одного из них, или других определенных лиц, указанных в разделе 67 Закона о страховании жизни от 1908 г.
Подпись страхователя
(или родителя/опекуна, если страхователь моложе 18-ти лет)
Подпись страхователя_______Дата (день/месяц/год)